Allegato 1

All’Ufficiale d’Anagrafe del Comune di GALLICANO

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA
 	Dichiarazione di residenza con provenienza da altro Comune. 
     	Indicare il Comune di provenienza      	
 	Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero.
     	Indicare lo Stato estero di provenienza      	
	Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (anagrafe degli italiani residenti all’estero) 
	con provenienza dall’estero.
     	Indicare lo Stato estero di provenienza       ed il Comune di iscrizione AIRE:      
	     	
 	Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso Comune.	
 	Iscrizione per altro motivo
	(specificare il motivo      )	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A	
1) Cognome(*)      	
Nome(*)      	Data di nascita(*)      	
Luogo di nascita(*)      	Sesso(*)  M       F           	Stato civile(**) celibe/nubile    1      coniugato/a    2 vedovo/a    3 divorziato/a   4  non documentato    5     	
Cittadinanza(*) Italiana    straniera   specificare          	Codice Fiscale(*)      	
Posizione nella professione se occupato: (**)
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista    1	 Impiegato     2		in proprio      3	       e assimilati      4	  Coadiuvante     5	
Condizione non professionale: (**)
		     		     Disoccupato / in cerca	 Pensionato /	           	 Altra condizione
Casalinga     1	Studente     2	     di prima occupazione     3	 Ritirato dal lavoro     4	 non professionale    5	
Titolo di studio: (**)
Nessun titolo / Lic. Elementare    1      Lic. Media    2    Diploma   3     Laurea triennale    4   Laurea    5     Dottorato    6	
Patente tipo(***) Cat. A   1  Cat. B   2  Cat. BE   3  Cat. C 4  Cat. CE 5 Cat. D 6   Cat. DE 6 Cat.        	
Numero(***)      	Data di rilascio(***)      	
Organo di rilascio(***)  Prefettura    1    M.T.C.T.    2     U.C.O.    3             	Provincia di(***)      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(***)	
Autoveicoli(***)      	     	     	
Rimorchi(***)      	     	     	
Motoveicoli(***)      	     	     	
Ciclomotori(***)      	     	     	

consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente,
D I C H I A R A
 	Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:
Comune(*)  GALLICANO	Provincia(*)  LUCCA	
Via/Piazza(*)      	Numero civico(*)      	
Scala      	Piano      	Interno      	

Avvertenze:
(*)  Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(**)  Dati d’interesse statistico.
(***)  Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art. 116, comma 11, del C.d.S.).
  Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati:
2) Cognome(*)      	
Nome(*)      	Data di nascita(*)      	
Luogo di nascita(*)      	Sesso(*)  M       F           	Stato civile(**) celibe/nubile    1      coniugato/a    2 vedovo/a    3 divorziato/a   4   non documentato    5     	
Cittadinanza(*) Italiana    straniera   specificare          	Codice Fiscale(*)      	
Rapporto di parentela con il richiedente(*)       	
Posizione nella professione se occupato: (**)
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista    1	 Impiegato     2		in proprio      3	       e assimilati      4	  Coadiuvante     5	
Condizione non professionale: (**)
		     		     Disoccupato / in cerca	 Pensionato /	           	 Altra condizione
Casalinga     1	Studente     2	     di prima occupazione     3	 Ritirato dal lavoro     4	 non professionale    5	
Titolo di studio: (**)
Nessun titolo / Lic. Elementare    1      Lic. Media    2    Diploma   3     Laurea triennale    4   Laurea    5     Dottorato    6	
Patente tipo(***) Cat. A   1  Cat. B   2  Cat. BE   3  Cat. C 4  Cat. CE 5 Cat. D 6   Cat. DE 6 Cat.        	
Numero(***)      	Data di rilascio(***)      	
Organo di rilascio(***)  Prefettura    1    M.T.C.T.    2     U.C.O.    3             	Provincia di(***)      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(***)	
Autoveicoli(***)      	     	     	
Rimorchi(***)      	     	     	
Motoveicoli(***)      	     	     	
Ciclomotori(***)      	     	     	

3) Cognome(*)      	
Nome(*)      	Data di nascita(*)      	
Luogo di nascita(*)      	Sesso(*)  M       F           	Stato civile(**) celibe/nubile    1      coniugato/a    2 vedovo/a    3 divorziato/a   4   non documentato    5     	
Cittadinanza(*) Italiana    straniera   specificare          	Codice Fiscale(*)      	
Rapporto di parentela con il richiedente(*)       	
Posizione nella professione se occupato: (**)
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista    1	 Impiegato     2		in proprio      3	       e assimilati      4	  Coadiuvante     5	
Condizione non professionale: (**)
		     		     Disoccupato / in cerca	 Pensionato /	           	 Altra condizione
Casalinga     1	Studente     2	     di prima occupazione     3	 Ritirato dal lavoro     4	 non professionale    5	
Titolo di studio: (**)
Nessun titolo / Lic. Elementare    1      Lic. Media    2    Diploma   3     Laurea triennale    4   Laurea    5     Dottorato    6	
Patente tipo(***) Cat. A   1  Cat. B   2  Cat. BE   3  Cat. C 4  Cat. CE 5 Cat. D 6   Cat. DE 6 Cat.        	
Numero(***)      	Data di rilascio(***)      	
Organo di rilascio(***)  Prefettura    1    M.T.C.T.    2     U.C.O.    3             	Provincia di(***)      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(***)	
Autoveicoli(***)      	     	     	
Rimorchi(***)      	     	     	
Motoveicoli(***)      	     	     	
Ciclomotori(***)      	     	     	

Avvertenze:
(*)  Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(**)  Dati d’interesse statistico.
(***)  Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art. 116, comma 11, del C.d.S.).

4) Cognome(*)      	
Nome(*)      	Data di nascita(*)      	
Luogo di nascita(*)      	Sesso(*)  M       F           	Stato civile(**) celibe/nubile    1      coniugato/a    2 vedovo/a    3 divorziato/a   4   non documentato    5     	
Cittadinanza(*) Italiana    straniera   specificare          	Codice Fiscale(*)      	
Rapporto di parentela con il richiedente(*)       	
Posizione nella professione se occupato: (**)
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista    1	 Impiegato     2		in proprio      3	       e assimilati      4	  Coadiuvante     5	
Condizione non professionale: (**)
		     		     Disoccupato / in cerca	 Pensionato /	           	 Altra condizione
Casalinga     1	Studente     2	     di prima occupazione     3	 Ritirato dal lavoro     4	 non professionale    5	
Titolo di studio: (**)
Nessun titolo / Lic. Elementare    1      Lic. Media    2    Diploma   3     Laurea triennale    4   Laurea    5     Dottorato    6	
Patente tipo(***) Cat. A   1  Cat. B   2  Cat. BE   3  Cat. C 4  Cat. CE 5 Cat. D 6   Cat. DE 6 Cat.        	
Numero(***)      	Data di rilascio(***)      	
Organo di rilascio(***)  Prefettura    1    M.T.C.T.    2     U.C.O.    3             	Provincia di(***)      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(***)	
Autoveicoli(***)      	     	     	
Rimorchi(***)      	     	     	
Motoveicoli(***)      	     	     	
Ciclomotori(***)      	     	     	

5) Cognome(*)      	
Nome(*)      	Data di nascita(*)      	
Luogo di nascita(*)      	Sesso(*)  M       F           	Stato civile(**) celibe/nubile    1      coniugato/a    2 vedovo/a    3 divorziato/a   4   non documentato    5     	
Cittadinanza(*) Italiana    straniera   specificare          	Codice Fiscale(*)      	
Rapporto di parentela con il richiedente(*)       	
Posizione nella professione se occupato: (**)
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista    1	 Impiegato     2		in proprio      3	       e assimilati      4	  Coadiuvante     5	
Condizione non professionale: (**)
		     		     Disoccupato / in cerca	 Pensionato /	           	 Altra condizione
Casalinga     1	Studente     2	     di prima occupazione     3	 Ritirato dal lavoro     4	 non professionale    5	
Titolo di studio: (**)
Nessun titolo / Lic. Elementare    1      Lic. Media    2    Diploma   3     Laurea triennale    4   Laurea    5     Dottorato    6	
Patente tipo(***) Cat. A   1  Cat. B   2  Cat. BE   3  Cat. C 4  Cat. CE 5 Cat. D 6   Cat. DE 6 Cat.        	
Numero(***)      	Data di rilascio(***)      	
Organo di rilascio(***)  Prefettura    1    M.T.C.T.    2     U.C.O.    3             	Provincia di(***)      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(***)	
Autoveicoli(***)      	     	     	
Rimorchi(***)      	     	     	
Motoveicoli(***)      	     	     	
Ciclomotori(***)      	     	     	
Avvertenze:
(*)  Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(**)  Dati d’interesse statistico.
(***)  Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art. 116, comma 11, del C.d.S.).

 	Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia): 
Cognome(*)      	Nome(*)      	
Luogo(*)      	Data di nascita(*)      	

	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente.		Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente: coniugio         parentela   affinità    adozione    tutela  vincoli affet.      	
Si allegano i seguenti documenti contrassegnati con crocetta: 
  1.   	Copia di un documento di identità valido per l'espatrio in corso di validità rilasciato dalle competenti autorità del Paese di cui si possiede la cittadinanza; (*)
  2.   	Copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione della famiglia(1)
Cittadino lavoratore subordinato o autonomo
  3.   	Documentazione comprovante la qualità di lavoratore subordinato o autonomo o libero professionista(*) (ad es.: 
a.  copia del contratto di lavoro subordinato, b.  ultima busta paga, c.  dichiarazione del datore di lavoro, d.  ricevuta di versamento dei contributi INPS, e.  iscrizione all’Albo professionale, f.  iscrizione alla Camera di commercio ecc.), g.       
Cittadino titolare di risorse economiche sufficienti al soggiorno (non lavoratore)
  4.   	Autodichiarazione del possesso di risorse economiche sufficienti per non diventare un onere a carico dell’assistenza sociale dello Stato. La somma di riferimento corrisponde all’importo dell'assegno sociale che, per il 2013 è di euro 5.749,90 lordi annui. Ai fini dell'iscrizione anagrafica è valutata anche la situazione complessiva personale dell'interessato; (*)
  5.   	Copia di un’assicurazione sanitaria che copra i rischi sanitari sul territorio nazionale, valida per almeno 
un anno, oppure copia di uno dei seguenti formulari rilasciati dallo Stato di provenienza: E106, E120, E121 
(o E 33), E109 (o E 37); (*)
Cittadino studente (non lavoratore)
  6.   	Documentazione attestante l’iscrizione presso un istituto scolastico o di formazione professionale;(*)
  7.   	Autodichiarazione del possesso di risorse economiche sufficienti per non diventare un onere a carico dell’assistenza sociale dello Stato. La somma di riferimento corrisponde all’importo dell'assegno sociale che, per il 2013 è di euro 5.749,90 lordi annui. Ai fini dell'iscrizione anagrafica è valutata anche la situazione complessiva personale dell'interessato; (*)
  8.   	Copia di una assicurazione sanitaria che copra i rischi sanitari sul territorio nazionale e valida per almeno un anno, o almeno pari al corso di studi o di formazione professionale, se inferiore all’anno o formulario comunitario.(*)

Familiare UE di cittadino di cui ai punti precedenti
  9.   	copia degli atti originali, in regola con le norme sulla traduzione e la legalizzazione, di soggiorno (ad es. certificato di matrimonio per il coniuge, certificato di nascita con paternità e maternità per l’ascendente o il discendente); (*) 
	L’iscrizione anagrafica del familiare presuppone che il cittadino dell’Unione sia un lavoratore ovvero disponga per se stesso e per i propri familiari di risorse economiche sufficienti al soggiorno secondo i criteri di cui all'art. 29, co.3, lett. b), del D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 286, rivalutati annualmente.
10.   	Per tutti gli ascendenti e per i discendenti ultra21enni, dichiarazione di vivenza a carico resa dal cittadino dell’Unione in possesso di autonomi requisiti di soggiorno (lavoro, disponibilità di risorse economiche e copertura dei rischi sanitari ecc.); (*)
Cittadino di Stato non appartenente all’Unione, familiare di cittadino dell’Unione Europea
11.   	Copia del passaporto; (*)
12.   	Carta di soggiorno di familiare di cittadino dell’Unione, oppure ricevuta della richiesta di rilascio di carta di soggiorno.(*)
13.   	     
Documenti allegati: 1.  2.  3.  a.   b.   c.   d.   e.   f.    g.   4.   5.   6.   7.   8.  9.  10.  11.  12.  13. 
  Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune      	Provincia      	
Via/Piazza      	Numero civico      	
Telefono      	Cellulare      	
Fax      	e-mail / Pec      	

Data                             		Firma del richiedente _________________________________________
Avvertenze:
(*)  Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(1) 	Tale documentazione non è obbligatoria ai fini dell’iscrizione anagrafica, ma necessaria per la registrazione nell’anagrafe del rapporto di parentela e per il rilascio della certificazione.

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia
                                                              
Firma del componente n° 2 ____________________	Firma del componente n° 3 ____________________
Firma del componente n° 4 ____________________     	Firma del componente n° 5 ____________________

Il sottoscritto ufficiale di anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dai richiedenti in sua presenza il     
e sono stati identificati mediante: (richiedente)      
(componente n. 2 )      
(componente n. 3)      
(componente n. 4)      
(componente n. 5)      
L’UFFICIALE DI ANAGRAFE ________________________________

Modalità di presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del Comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del Comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
 Quest’ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale; 
b)	che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; 
c)	che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente;
d)	che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve  allegare la documentazione indicata  nell’allegato A). 
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve  allegare la documentazione indicata  nell’allegato B).
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e  per le persone sulle quali esercita la  potestà o la tutela.